УВАЖАЕМА ГОСПОЖО НИКОЛОВА,
Съюзът за стопанска инициатива подкрепя съвместните усилия на социалните партньори за ограничаване на издаването от органите на медицинската експертиза на болнични листове при липса на медицински показания за разрешаване на отпуск за временна неработоспособност и оттам за ограничаване на злоупотреби при получаване на обезщетения за временна неработоспособност.
1. Изхождайки от обстоятелството, че представените за обсъждане мерки са изготвени въз основа на Анализа за причините за нарастване на изплатените от осигурителите и от държавното обществено осигуряване парични обезщетения за временна неработоспособност поради общо заболяване в периода 2016 -2019 г., приет на заседание на Министерския съвет на 16.01.2020 г., Съюзът за стопанска инициатива счита за необходимо да се има предвид следното:
От представените в анализа данни се установява с над два пъти увеличение на броя на дните във временна неработоспособност поради общо заболяване, платени от осигурителите – от 2 468,2 хил. дни през 2010 г. на 5 779,2 хил. дни през 2018 г. Този факт говори за увеличаване на общия размер на разрешените от здравните органи отпуски поради временната неработоспособност, обезщетението за които се изплаща за сметка на осигурителите. Ето защо считаме, че представеният в анализа показател относно увеличението на разходи за изплащане на тези обезщетения не би могъл да бъде обяснен и да се дължи единствено на нарастването на средномесечния осигурителен доход. Безспорно нарастването на средномесечния осигурителен доход за периода оказва влияние по посока на общо увеличение на размера на изплатените за сметка на осигурителите, а и за сметка на държавното обществено осигуряване, обезщетения за временна неработоспособност. Този показател обаче трябва да бъде разглеждан във връзка и с показателя изплатени от осигурителите дни във временна неработоспособност, където увеличението е значително и не може да бъде обяснено само и единствено с намаляването на нивото на безработицата в страната. Предвид на това считаме, че от прегледа на представените в анализа данни следва да се заключи, че има общо увеличаване на дните във временна неработоспособност, обезщетенията за които са за сметка на осигурителите.
Горното обстоятелство се подкрепя и от констатираното увеличение на броя на издадените болнични листове, при намаляване на средномесечния общ брой на осигурените лица.
В подкрепа на сочените от национално представителните организации на работодателите данни на издавани болнични листове без наличието на медицинските показатели за това, следва да се отчетат и следващите данни:
Констатирано е запазване без особена промяна на средната продължителност на един болничен лист, но този индикатор следва да се разглежда едновременно с установената по-голяма честота на издаване на болнични листове, както и в контекста на някои нормативни регулации относно компетентните органи на медицинската експертиза за издаване на болничен лист с определена продължителност. Не може да се пренебрегва фактът, че има увеличение на болничните листове с разрешен от здравните здрави отпуск за временна неработоспособност по първични болнични листове между 4 и 7 дни, както и на тези между 8 и 14 дни, които са в компетентността на общопрактикуващите лекари.
По отношение на изнесените в анализа данни относно разпределението на издадените болнични листове на работници и служители по видове предприятия според общата численост на заетите в тях лица, считаме, че не са налице достатъчно данни, за да се направи категоричен извод относно произхода и характера на наблюдаваните процеси. Във връзка с констатацията за големия дял от издаваните болнични листове на тези на работници и служители в предприятията с най-малка численост, ще отбележим, че този факт не може еднозначно да се тълкува в посока, че се дължи на оказан натиск от страна на осигурителите поради наличието на финансови затруднения в тези предприятия. По този повод ще обърнем внимание, че именно осигурителите (предприятията) с най-малка обща численост на персонала имат най-малък административен потенциал и човешки ресурси за обжалване на т. нар. „фалшиви болнични“, което обстоятелство не бива да се пренебрегва. Нещо повече, когато анализираме какви са причините за посочената статистика, следва да се отчита и делът на тези осигурители (с персонал под 9 души) в общия брой на активните осигурители в страната ни. В този смисъл при разглеждането на високия дял на болничните листове, издавани на лица, заети в големи предприятия, следва да се отчита влиянието на фактора общ брой на персонала в тези предприятия.
Ето защо считаме, че поставеният за обсъждане проблем с издаваните болнични листове без обективното наличие на медицински показатели за това, не следва да бъде подценяван.
2. Според нас най-важната мярка е оптимизирането на работата на органите на медицинската експертиза, в това число предприемане на законодателни и фактически мерки за постигане на този резултат. Ние отчитаме, че забавянето на процедирането на преписките при обжалване на болничен лист често води до невъзможност да се установи липсата или наличието на медицински показатели към момента на неговото издаване. Забавянето на процедирането на преписките пред ТЕЛК и НЕЛК също води до натрупване на дни във временна неработоспособност.
3. Засилването на реалния контрол при проверката на издаваните болнични листове от органите на медицинската експертиза е основната превантивна мярка за противодействие на това отрицателно социално явление – издаване на болничен лист без наличието на медицински показатели за това. Предвид на това Съюзът за стопанска инициатива подкрепя предложените мерки за изготвянето в двумесечен срок на правилника за работата на регионалните съвети към РЗИ по чл. 111 от Закона за здравето (ЗЗ) – мярка 1 по отношение на медицинската експертиза, както и за подобряване на работата на Министерството на здравеопазването по прилагане на правомощията си по чл. 225, ал. 1 от ЗЗ – мярка 5.
По отношение на работата на регионалните съвети към РЗИ по чл. 111, ал. 1 от ЗЗ считаме, че участието на представители на социалните партньори – работодатели и синдикати, с необходимата квалификация, би била мярка със силно превантивен ефект, която следва да бъде подложена на обсъждане.
4. Изразяваме подкрепата си по отношение на предлаганите мерки за осигуряване на нормативна и организационна възможност за своевременност на контрола върху временната неработоспособност чрез извършване на повторна експертиза на здравословното състояние на лицето през периода на временната неработоспособност, посочен в болничния лист – мярка 2 по отношение на медицинската експертиза.
В този смисъл подкрепяме предложеното за разширяване на приложното поле на контрола, извършван от регионалните съвети по чл. 111 от ЗЗ по отношение на решенията по неработоспособността на лекуващите лекари, които понастоящем подлежат на контрол само пред ЛКК, което създава допълнителни трудности относно своевременното им обжалване пред компетентна ЛКК.
Считаме, че създаването на необходимата организация за ежедневно експертно наблюдение на издадените болнични листове в електронния регистър и извършването на проверка на част от тях съгласно определени критерий за подбор на подлежащите на такава проверка болнични листове, е една добра мярка не само с позитивен превантивен ефект, но и с ефективни ползи от прилагането й.
Подкрепяме напълно института на повторната експертиза на временната неработоспособност пред ЛКК, като считаме, че за ефективността на повторната експертиза е ключово тя да бъде извършена в рамките на разрешения отпуск за временна неработоспособност от лекуващия лекар, т.е. акцентът се поставя отново върху бързината на прилагане на процедурата.
5. Според нас подобряване на ефективността на осъществявания от РЗИ контрол върху дейността на службите по трудова медицина съгласно ЗЗБУТ би имал дисциплиниращ ефект върху СТМ и оттам добавена стойност за работодателите във връзка с изпълнение на задълженията им по ЗЗБУТ – мярка 3 по отношение на медицинската експертиза.
6. Съюзът за стопанска инициатива изразява принципната си позиция, че подобряването на ефективността от контрола върху медицинската експертиза на временната неработоспособност е предпоставено от изграждането на информационна система за контрол и наблюдение на решенията на временната неработоспособност, която да консолидира наличната информация за издадените болнични листове в отделните ведомства – НОИ, НЗОК, НЕЛК и др. – мярка 4 по отношение на медицинската експертиза.
В тази връзка не възразяваме в отчетните документи на изпълнение на медицинската помощ да бъдат въведени полета, в които да се записва номерът на болничния лист, с цел създаване на възможност за изготвяне на контролни справки – мярка 7 по отношение на медицинската експертиза.
7. Подкрепяме изработването на критерии за индикативна продължителност на временната неработоспособност в зависимост от съответната диагноза, но считаме, че при създаването на правната регламентация относно действието на тези критерии трябва да се държи сметка за ненакърняване на правата на пациентите – мярка 6 по отношение на медицинската експертиза.
8. Не възразяваме срещу мярката в приложното поле на чл. 16 от Наредбата за медицинската експертиза чрез включването на определения там режим и на профилактичните прегледи – мярка 8 по отношение на медицинската експертиза.
9. Включването на работодателите в контрола върху временната неработоспособност на работниците и служителите е мярка с позитивен ефект – мярка 1 по отношение на работодателите.
В основата на тази мярка стои наличието на интерес от страна на работодателя от осъществяването на ефективен контрол върху издаваните болнични за временна неработоспособност на работниците и служителите в предприятието му. В този смисъл като крачка напред ще отбележим предлаганата мярка за осигуряване на достъп на работодателите до изпратената от органите на медицинската експертиза информация в Електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им, за да могат да се информират за издадените болнични листове на работниците и служителите от предприятието.
Тази мярка трябва да бъде началото на подобряване на комуникацията между администрацията и работодателите по въпросите на временната неработоспособност. Продължаваме да смятаме, че ефект би се постигнал при създаването на възможност за работодателите да получават в реално време информация за издадените болнични листове, едновременно с подаването на същата информация към НОИ по електронен път.
Осигуряването само на достъп до Електронния регистър на болничните листове към НОИ няма да даде възможност на работодателя своевременно да се информира за наличието на работници и служители с разрешен отпуск за временна неработоспособност, тъй като не е ясно какъв ще е механизмът за достъпване на регистъра и каква ще бъде продължителността на проверката от страна на НОИ на легитимността на конкретния работодател да достъпи регистъра по отношение на дадено лице.
Получаването на автоматизирана информация в реално време няма да изисква да се правят нарочни проверки в регистъра от страна на работодателите и същевременно ще им създаде възможност да реорганизират своевременно работата в предприятието, така че производственият процес да не бъде засегнат от отсъствието на дадения работник или служител, на когото е разрешено ползването на отпуск за временна неработоспособност.
Не на последно място, считаме, че изключително важно е наличието на директен комуникационен канал, така защото не само работодателят да получава автоматизирана информация за издадения болничен лист, но също така да има възможност за директна обратна връзка от страна на работодателя към контролните органи на медицинската експертиза, за да може своевременно те да извършват проверки за спазване на режима на издадения болничен лист, подобно на функциониращия в Италия модел.
Във връзка с разглежданите мерки по отношение на работодателите ще изразим принципната си позиция, че не възразяваме срещу предложението да се регламентира възможност болничния лист да се приподписва от доверен лекар / избрана клиника и да се извършва повторна експертиза на работника или служителя от доверен лекар / избрана клиника.
За пълнота на анализа ще отбележим, че тази мярка няма да бъде особено ефективна по отношение на микро, малките и донякъде на средните предприятия., тъй като за тях това ще е свързано с осъществяването на допълнителни разходи и на практика по-голямата част от тези предприятия няма да се възползват от предоставената им правна възможност. Разбира се, за тези предприятия остава и възможността да се възползват от мярката ad hoc. Все пак не може да не се отчете, че подобна уредба би имала силно превантивен ефект, поради което Съюзът за стопанска инициатива ще я подкрепи.
10. Подкрепяме мярката да се създаде възможност при поискване НОИ да получава информация от граничните органи дали през периода на временната неработоспособност на конкретно лице, същото е напускало територията на Република България – мярка 1 по отношение на лицата, на които са издадени болнични листове за временна неработоспособност.
11. По отношение на мерките, които не са подкрепени от всички социални партньори:
11.1. Изразяваме позицията си, че мерките за противодействие срещу неправомерното издаване на болнични листове, без наличието на медицински показатели за това, не следва да бъде в посока на ограничаване на правата на работниците и служителите, които не се възползват от подобни неправомерни практики, без оценка на очаквания ефект от предложената мярка. Считаме, че предложението за преуреждане на компетентността на органите на медицинската експертиза за издаване на болнични листове съобразно общата продължителност на разрешения за конкретния случай отпуск за временна неработоспособност следва да се предхожда от задълбочен анализ на очаквания ефект.
11.2. Относно предложенията за регламентиране на възможности за приподписване по преценка на работодателя на болничния лист от доверен лекар / избрана клиника, изразихме становище, че ще подкрепим тези предложения.
11.3. По отношение на предложението в ЗЗ да се въведе задължение за лицата да спазват предписания в болничните листове режим на лечение и да се въведе и административна санкция за неспазването му, считаме, че подобна мярка би имала силно превантивен ефект що се отнася до режима на болничния лист съгласно чл. 15 от Наредбата за медицинската експертиза (т.е. режимът, при който е разрешен отпускът за временна неработоспособност от органите на медицинската експертиза).
По отношение на цялостния режим на лечение, т.е. по отношение на самото предписано лечение, считаме, че формулирането на подобна мярка следва да следи за основните принципи на Конституцията на Република България и на международните актове в областта, включително Европейската конвенция за правата на човека на Съвета на Европа и на Европейската харта за правата на пациента. Правото на медицинско обслужване е основно субективно право, но не е и не може да бъде задължение. Поради това и в чл. 52 от КРБ е предвидена забрана за подлагане на принудително лечение, като под принудително лечение се разбира не само принудителното настаняване за лечение, но и задължаване на лице да бъде подложено на медицинско лечение. Изключение от тази обща забрана се допуска само и единствено с цел да се предотврати разпространението на инфекциозни болести и предприетата ограничителна мярка да съставлява последно средство за предотвратяване разпространението на болестта, както и в хипотезите, когато болните лица предвид на естеството на заболяването си застрашават обществения ред. Ето защо и в самия ЗЗ, като еманация на основното субективно право на здравно обслужване и медицинско лечение, е предвидено, че пациентът има свобода на избор на лечение и че всяко медицинско лечение се осъществява след получено информирано съгласие от него.
Предвид на всичко изложено предлагаме изрично да се уточни, че става въпрос за неизпълнение на режима на разрешения отпуск за временна неработоспособност съгласно чл. 15 от Наредбата за медицинската експертиза.
11.4. Изразяваме още веднъж подкрепата си за мярката в КСО да се предвиди при неспазване на режима на издадения болничен лист лицето да се лишава от обезщетение не само за дните на нарушението, а и за целия период на временната неработоспособност.
